Bukspottkörtelinflammation (Pankreatit)

Inflammation i bukspottkörteln förekommer i två olika former: akut och kronisk pankreatit. Akut pankreatit börjar plötsligt och uppstår genom en kortvarig skada på pankreasvävnaden. Denna sjukdom är vanligtvis behandlingsbar och de flesta patienter återhämtar sig helt. Kronisk pankreatit däremot är ett långvarigt problem där bukspottkörteln ständigt skadas. Detta hälsoproblem kan påverka både bukspottkörtelns matsmältnings- och hormonproduktionsfunktioner.

Orsaker till inflammation i bukspottkörteln

Pankreatit kan utlösas av faktorer som gallstenar och alkoholkonsumtion. Enligt forskning står gallstenar för cirka en tredjedel av fallen av akut pankreatit. Alkoholkonsumtion är också en viktig faktor i cirka en tredjedel av fallen. Dessutom är orsakerna till pankreatit mycket varierande och inkluderar:

• Autoimmun pankreatit
• Hypertriglyceridemi
• Komplikationer efter ERCP
• Skador på pankreaskanalen
• Genetiska faktorer:
  • Gain-of-function-mutationer i PRSS1
  • Mutationer i CFTR- och SPINK1-generna

Läkemedel kan också öka risken för akut pankreatit. Särskilt följande läkemedel innebär en hög risk:

• Azatioprin
• 6-merkaptopurin
• Didanosin
• Valproinsyra
• ACE-hämmare
• Mesalamin

Andra sällsynta orsaker är:

• Gallslem och mikrolitiasis
• Gallgångsobstruktion
• Hyperkalcemi
• Infektioner (påssjuka, coxsackievirus, hepatit B, cytomegalovirus)
• Toxiner
• Kärlsjukdomar som leder till pankreasischemi
• Anatomiska avvikelser (koledokala cystor)
• Idiopatiska orsaker

Enligt ny forskning bör triglyceridnivåerna kontrolleras hos patienter utan en tidigare historia av gallstenar eller alkoholkonsumtion. Om triglyceridnivån är över 1000 mg/dl betraktas detta som en sannolik orsak till pankreatit. Dessutom bör pankreastumörer övervägas som en möjlig orsak till pankreatit hos personer över 40 år, och genetiska tester bör övervägas för personer under 30 år.

Förekomst av inflammation i bukspottkörteln

De flesta fall är milda och patienterna återhämtar sig inom några dagar. Den totala dödligheten vid akut pankreatit är cirka 2%, medan återfallsfrekvensen varierar mellan 0,6% och 5,6%. Särskilt vid alkoholrelaterade fall är återfallsfrekvensen högre.

• Årliga sjukhusinläggningar på grund av akut pankreatit: 275 000
• 80% av patienterna har milda fall
• Dödlighetsfrekvens: 2%
• Återfallsfrekvens: 0,6% – 5,6%

Kronisk pankreatit är mer sällsynt; den årliga incidensen är mellan 5 och 12 per 100 000 personer. Prevalensen av kronisk pankreatit är 50 per 100 000 personer. Detta tillstånd förekommer oftare hos män i åldern 30 till 40 år.

• Årlig incidens av kronisk pankreatit: 5 – 12 per 100 000 personer
• Prevalens av kronisk pankreatit: 50 per 100 000 personer
• Vanligaste åldersgruppen: 30 – 40 år
• Förekommer oftare hos män

Processer som inträffar vid inflammation i bukspottkörteln

Pankreatit är en inflammation i bukspottkörteln som kan vara akut eller kronisk. Akut pankreatit börjar vanligtvis plötsligt och leder till snabb skada på pankreasvävnaden. Denna skada orsakar att matsmältningsenzymer i bukspottkörteln utsöndras oregelbundet, vilket leder till att organet börjar smälta sig själv. Detta orsakar en allvarlig inflammation och smärta. Kronisk pankreatit utvecklas efter upprepade akuta anfall och kan leda till permanenta förändringar i pankreasvävnaden:

• Ökning av inflammatoriska celler
• Utveckling av fibros

Dessa processer minskar med tiden både organets förmåga att producera matsmältningsenzymer och hormonsekretionen. Bland de faktorer som orsakar akut pankreatit finns alkoholkonsumtion och gallstenar. Alkohol kan orsaka pankreasskador genom sina direkta toxiska effekter och immunologiska reaktioner. Gallstenar blockerar pankreaskanalen, vilket leder till ansamling av matsmältningsenzymer i bukspottkörteln och orsakar skada. På detta sätt leder pankreatitprocessen både till akuta tillstånd som kräver omedelbar intervention och till långsiktiga hälsoproblem.

Mikroskopisk undersökning av inflammation i bukspottkörteln

Inflammation i bukspottkörteln definieras av sina histopatologiska egenskaper och delas in i två huvudtyper. Först uppträder vid interstitiell pankreatit ödem i pankreasvävnaden, vilket vanligtvis har en mildare kurs. Den andra typen kallas hemorragisk-nekrotiserande pankreatit och visar en allvarligare klinisk bild. Vid akut pankreatit kan pankreasvävnaden genomgå olika förändringar:

• Ödematös
• Nekrotisk
• Omgiven av fettvävnad

Vid mild pankreatit är fettnekros minimal. Vid svår pankreatit däremot uppträder stora och sammansmälta fettnekrosområden. Detta allvarliga tillstånd leder till förstörelse av parenkymal vävnad och fokala blödningar. Kronisk pankreatit utvecklas under en längre tidsperiod och åtföljs vanligtvis av infiltration av mononukleära celler och fibros. Under denna process kan också förkalkningar uppstå i pankreasvävnaden. Båda tillstånden undersöks och diagnostiseras mikroskopiskt i detalj.

Symptom och diagnostiska metoder

De två huvudformerna av inflammation i bukspottkörteln kräver diagnos baserat på sina symtom. Akut pankreatit manifesterar sig vanligtvis som svår smärta i epigastriska området som strålar ut mot ryggen. Denna smärta beskrivs som skarp och åtföljs ofta av illamående och kräkningar. Vid kronisk pankreatit uppträder ihållande eller återkommande buksmärta, illamående och kräkningar. Vissa patienter känner dock ingen smärta, men lider av viktminskning och matsmältningsproblem.

Vid fysisk undersökning kontrolleras följande parametrar:

• Vitala tecken som puls, blodtryck, andningsfrekvens och kroppstemperatur.
• Patientens hydreringstillstånd bedöms också baserat på dessa parametrar.
• Närvaro av gulsot kan indikera gallvägsobstruktion.
• Ömhet och försvar vid bukundersökning observeras.
• Minskade tarmljud kan bli mer uttalade vid närvaro av ileus.
• Grey-Turners tecken visar sig som missfärgning av flankerna.
• Cullens tecken visar sig som missfärgning runt naveln.

Dessa fysiska fynd är vanligtvis en indikation på inre blödningar orsakade av pankreasnekros. I svåra fall kan patienten uppleva mentala förändringar. Läkare utvärderar dessa symtom för att fatta viktiga beslut om patientens tillstånd. Diagnosprocessen fördjupas genom en omfattande anamnes som inkluderar patientens nuvarande och tidigare hälsotillstånd. Alkoholkonsumtion och tidigare pankreatitanfall är viktiga diagnostiska faktorer.

Hur diagnostiseras pankreatit?

Diagnosen av inflammation i bukspottkörteln ställs baserat på specifika kriterier. För diagnos av akut pankreatit måste minst två av tre tydliga kriterier föreligga. För det första måste patienterna rapportera svår buksmärta som är typisk för akut pankreatit. För det andra måste serumnivån av lipas vara tre gånger högre än det normala eller mer. Det tredje kriteriet är bekräftelse av pankreatit genom bukavbildning.

Avbildningstekniker kanske inte är nödvändiga för alla patienter från början. Om symtomen dock inte förbättras eller om diagnosen fortfarande är osäker två till tre dagar efter debut rekommenderas det att dessa tester utförs. De använda avbildningsteknikerna inkluderar datortomografi (CT) och magnetisk resonansavbildning (MRT).

Vid sjukhusvistelse bör förekomsten av organsvikt undersökas hos patienterna. Detta gäller särskilt för andnings-, kardiovaskulära eller njursvikt. Atlanta-klassificeringen används för att klassificera fall av akut pankreatit som milda, måttligt svåra eller svåra. Denna klassificering hjälper till att fastställa behandlingsstrategier.

De laboratorietester som begärs vid diagnosen inkluderar:

• Fullständigt metaboliskt panel
• Fullständigt blodprov
• Serumlipas
• Laktat
• Serumtriglycerider
• C-reaktivt protein (CRP)

Dessutom kan utvecklingen av akut pankreatit bedömas baserat på blodureakväve (BUN) eller ökande hematokritnivåer. Patientens kliniska tillstånd kan också övervakas baserat på kriterierna för systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (SIRS).

Vid kronisk pankreatit kan diagnosen vara svårare. Hos dessa patienter kan amylas- och lipasnivåerna vara förhöjda eller normala. Tester som utförs på patienter med misstänkt kronisk pankreatit inkluderar:

• Fettmätning i avföring
• Avföringselastas-test
• Alfa-1-antitrypsin-nivåer
• HbA1c-test

Om patienten är ung eller har en positiv familjehistoria kan även IgG4/ANA-nivåer och genetiska tester (CFTR, SPINK1, PRSS1) begäras. Avbildningsstudier som magnetisk resonans-kolangiopankreatografi (MRCP) och CT-skanningar används för att bedöma bukspottkörtelns tillstånd. Dessa tester kan avslöja pankreaskalkar, kanalobstruktioner eller utvidgningar.

Behandlingsstrategier och hanteringsmetoder

Det första steget i behandlingen av akut pankreatit är vätskeersättning. Patienter får vanligtvis en laktat-Ringer-lösning. Detta administreras som en bolus på 20 ml/kg, följt av en IV-hastighet på 3 ml/kg per timme. Laktat-Ringer är en kristalloid lösning. Vid akuta fall är det känt att det minskar systemisk inflammation och SIRS. Hos patienter med kardiovaskulära eller renala komorbiditeter kan vätsketillförseln justeras. Laktat-Ringers överlägsenhet jämfört med saltlösning när det gäller att minska inflammationsmarkörer är väl dokumenterat i litteraturen. Vätskebehovet bör regelbundet bedömas och BUN- och hematokritnivåer kan användas för att övervaka patientens hydreringstillstånd.

När det gäller näringshantering bör patienter med akut pankreatit påbörja oral näring så snart som möjligt om de tolererar det. Vid svåra fall föredras enteral näring för att minska risken för infektioner och minska dödligheten. Denna metod är mer fördelaktig än parenteral näring. Dessutom spelar smärtlindring en viktig roll i behandlingen av akut pankreatit. Intravenösa opioider används vanligtvis för smärtlindring.

Gastroenterologisk konsultation och ingrepp:

• Vid patienter med akut pankreatit eller akut kolangit bör en gastroenterologisk konsultation begäras snabbt.
• En ERCP bör utföras inom de första 24 timmarna.
• Hos patienter med gallstenar kan en kolecystektomi utföras under sjukhusvistelsen.
• Vid nekrotiserande AP skjuts kirurgiska ingrepp upp tills den omgivande inflammationen avtar.

För behandling av akut pankreatit orsakad av hypertriglyceridemi används standardmetoder. Patienterna sätts på en insulindropp som aktiverar lipoproteinlipas och sänker triglyceridnivåerna. Dessutom ordineras fibrater och afares bedöms vid behov. I avsaknad av infektiösa komplikationer är användningen av antibiotika vid akut pankreatit vanligtvis inte nödvändig.

Vid behandling av kronisk pankreatit är smärtlindring huvudfokus. Patienterna uppmanas att sluta röka och instrueras att sluta dricka alkohol. Ersättning av bukspottkörtelenzymer spelar också en viktig roll i denna process. En fettsnål kost i små portioner kan avsevärt förbättra patienternas dagliga liv. Om medicinska åtgärder inte ger förbättring kan en celiakusblockad, kirurgiska ingrepp och extrakorporeal stötvåglitotripsi (ESWL) användas för att krossa kanalstenar.

Andra sjukdomar att överväga vid diagnos av pankreatit

Vid diagnos av pankreatit bör även andra hälsotillstånd som uppvisar liknande symtom beaktas. Särskilt smärtor i epigastriska området kan bero på olika orsaker. Vid diagnos av akut pankreatit undersöks följande tillstånd noggrant under differentieringsprocessen:

• Peptiskt sårsjukdom: Sår i magsäcken och tolvfingertarmen.
• Koledokolitiasis: Förekomst av stenar i gallgångarna.
• Kolecystit: Inflammation i gallblåsan.
• Perforerade viscer: Genombrott av organ i matsmältningssystemet.
• Akut mesenterisk ischemi: Blockering av blodkärl som förser tarmen med blod.
• Tarmobstruktion: Blockering av tarmen.

Vid diagnos av kronisk pankreatit bör följande tillstånd beaktas:

• Akut återkommande pankreatit: Upprepade episoder av akut pankreatit.
• Pankreasmaligniteter: Bukspottkörtelcancer.
• Kronisk mesenterisk ischemi: Ihållande förträngning av tarmkärl.

Dessa tillstånd uppvisar pankreatitliknande symtom och är därför av stor betydelse under diagnosprocessen. Det är viktigt att skilja varje tillstånd från pankreatitrelaterade symtom.

Klinisk utveckling av pankreatit

Efter akut pankreatit utvecklar 20% till 30% av patienterna endokrina och exokrina insufficienser. Dödlighetsrisken ligger på cirka 2%. Återfall av sjukdomen beror på orsaken, allvaret av den första attacken och omfattningen av pankreasskadorna. För att bestämma allvarlighetsgraden av akut pankreatit används olika bedömningssystem. De mest kända av dessa system är:

• Akut fysiologi och kronisk hälsobedömning II (APACHE II)
• APACHE II, modifierat för fetma (APACHE-O)
• Glasgow-bedömningssystem
• Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS)
• PANC 3
• Japansk svårighetsgradbedömning (JSS)
• Prognos för pankreatit (POP)
• Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP)

Dessa bedömningssystem gör det möjligt för läkare att kontinuerligt övervaka patienterna.

Komplikationer vid pankreatit

Pankreatit kan både i akuta och kroniska former leda till olika komplikationer. Vid akut pankreatit kan peripankreatiska vätskeansamlingar utvecklas under de första veckorna. I senare stadier kan allvarligare tillstånd som pseudocystor och inkapslad nekros uppstå. Enligt de reviderade kriterierna klassificeras dessa komplikationer enligt följande:

Lokala komplikationer:

• Pankreaspseudocysta (> 4 veckor)
• Inkapslad nekros (> 4 veckor)
• Peripankreatisk vätskeansamling (tidigt stadium)
• Akut nekrotisk ansamling (< 4 veckor)

Systemiska komplikationer:

• Akut respiratoriskt distressyndrom (ARDS)
• Abdominellt kompartmentsyndrom
• Akut njurskada (AKI)
• Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC)

Kronisk pankreatit däremot kan på lång sikt leda till permanenta skador. Detta tillstånd leder till en långvarig försämring av organens funktioner. De viktigaste komplikationerna av kronisk pankreatit är:

Komplikationer vid kronisk pankreatit:

• Bildning av pseudocystor
• Diabetes
• Pseudoaneurysm
• Trombos i mjältvenen
• Återkommande akut pankreatit
• Risk för progression till bukspottkörtelcancer

Doç. Dr. İsmail Sert

Assoc.Dr.İsmail SERT tog examen från Ege University, medicinska fakulteten och slutförde sin specialistutbildning vid Tepecik Training and Research Hospital, allmänkirurgiska kliniken. Under sin specialistutbildning fick han utbildning i transplantation av öceller i bukspottkörteln, levertransplantation och njurtransplantation, lever- och bukspottkörtelkirurgi vid Genèves universitetssjukhus i Schweiz under 6 månader.