Pankreas iltihaplanması (Pankreatit) Nedir? Tedavisi Nasıl Olur?

Pankreas iltihabı acil ve kronik olmak üzere iki farklı formda ortaya çıkar. Akut pankreatit aniden başlar ve pankreas dokusunun kısa süreli hasarlanmasıyla gerçekleşir. Bu durum genellikle tedavi edilebilir ve çoğu hasta tamamen iyileşir. Öte yandan kronik pankreatit uzun süreli bir problem olup pankreasın sürekli olarak zarar görmesiyle ilerler. Bu sağlık sorunu pankreasın hem sindirim hem de hormon üretimi görevlerini etkileyebilir.

Pankreas İltihabının Nedenleri

Pankreatit safra taşları ve alkol kullanımı gibi faktörlerle tetiklenebilir. Yapılan araştırmalara göre, safra taşları akut pankreatit vakalarının yaklaşık 3/1’ni oluşturur. Alkol kullanımı ise vakaların yaklaşık 3/1’nde etkili olmaktadır. Bunun yanı sıra pankreatitin nedenleri oldukça çeşitlidir ve şunları içerir:

• Otoimmün pankreatit
• Hipertrigliseridemi
• ERCP sonrası komplikasyonlar
• Pankreas kanalı hasarları
• Genetik faktörler:
  • PRSS1’de fonksiyon kazancı mutasyonları
  • CFTR ve SPINK1 genlerindeki mutasyonlar

İlaçlar da akut pankreatit riskini artırabilir. Özellikle şu ilaçlar yüksek risk taşır:

• Azatiyoprin
• 6-merkaptopurin
• Didanosin
• Valproik asit
• Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri
• Mesalamin

Diğer seyrek rastlanan nedenler ise şunlardır:

• Safra çamuru ve mikrolityazis
• Safra tıkanıklığı
• Hiperkalsemi
• İnfeksiyonlar (kabakulak, coxsackievirus, hepatit B, sitomegalovirüs)
• Toksinler
• Pankreas iskemisine yol açan vasküler hastalıklar
• Anatomik anormallikler (koledokal kistler)
• İdiyopatik nedenler

Son araştırmalara göre safra taşı ve alkol kullanım geçmişi olmayan hastalarda trigliserit seviyesinin kontrol edilmesi gerekmektedir. Eğer trigliserit seviyesi 1000 mg/dl’den yüksekse bu durum pankreatitin muhtemel nedeni olarak değerlendirilir. Ayrıca 40 yaş üstü bireylerde pankreas tümörü ve 30 yaş altında genetik testler pankreatitin olası nedenleri arasında yer alır.

Pankreas İltihabının Yaygınlığı

Vakaların çoğu hafif seyirli olup hastalar birkaç gün içinde sağlıklarına kavuşabilmektedir. Akut pankreatit vakalarının genel ölüm oranı %2 civarında iken hastalığın nüks etme ihtimali %0,6 ile %5,6 arasında değişmektedir. Özellikle alkol kullanımı bağlantılı vakalarda nüks oranları daha yüksektir.

• Akut pankreatit yıllık hastane yatışları: 275.000
• Hastaların %80’i hafif vakalar
• Ölüm oranı: %2
• Nüks oranı: %0,6 – %5,6

Kronik pankreatit ise daha seyrek görülür; yıllık insidansı 100.000 kişide 5 ila 12 arasındadır. Kronik pankreatit prevalansı ise 100.000 kişide 50’dir. Bu durum daha çok 30 ile 40 yaş arası erkeklerde görülmektedir.

• Kronik pankreatit yıllık görülme sıklığı: 100.000 kişide 5 – 12
• Kronik pankreatit prevalansı: 100.000 kişide 50
• En sık rastlanan yaş grubu: 30 – 40
• Daha çok erkeklerde rastlanır

Pankreas İltihabında Meydana Gelen Süreçler

Pankreatit pankreasın akut veya kronik şekilde iltihaplanmasıdır. Akut pankreatit genellikle ani başlar ve pankreas dokusunun hızla hasar görmesine neden olur. Bu hasar sonucunda pankreas içerisindeki sindirim enzimleri düzensiz salgılanır ve bu durum organın kendini sindirmesine yol açar. İşte bu olay ciddi inflamasyona ve ağrıya neden olur. Kronik pankreatit ise tekrarlayan akut ataklar sonucunda ortaya çıkar ve pankreas dokusunda kalıcı değişikliklere yol açabilir:

• İnflamatuar hücrelerin artması
• Fibrozis gelişimi

Bu süreçler organın hem sindirim enzimleri üretme hem de hormon salgılama yeteneklerini zamanla azaltır. Akut pankreatite neden olan faktörler arasında alkol tüketimi ve safra kesesi taşları yer alır. Alkol direkt toksik etkileri ve immünolojik tepkileri tetikleyerek pankreas hasarına yol açabilir. Safra kesesi taşları ise pankreas kanalını tıkayarak sindirim enzimlerinin pankreas içinde birikmesine ve hasara yol açmasına sebep olur. Böylece pankreatit süreci hem acil müdahale gerektiren durumlar yaratır hem de uzun vadeli sağlık problemlerine zemin hazırlar.

Pankreas İltihabının Mikroskobik İncelemesi

Pankreas iltihabı histopatolojik özellikleri ile tanımlanır ve iki ana tipe ayrılır. İlk olarak interstisyel pankreatit pankreas dokusunda ödem oluşumu ile gerçekleşir. Bu durum genellikle daha hafif seyreder. İkinci tip ise hemorajik-nekrotizan pankreatit olarak adlandırılır ve daha şiddetli bir tabloyu gösterir. Akut pankreatit vakalarında pankreas dokusu çeşitli değişikliklere uğrayabilir:

• Ödemli
• Nekrotik
• Etrafı yağlı dokularla çevrili

Hafif pankreatitte yağ nekrozu minimal seviyededir. Ancak şiddetli pankreatitte büyük ve birleşmiş yağ nekrozu odakları görülür. Bu ağır durum parankimal dokunun yıkımına ve fokal kanamalara yol açar. Kronik pankreatit ise daha uzun süreçte gelişir ve genellikle mononükleer hücre infiltrasyonu ile fibrozis içerir. Bu süreçte pankreas dokusunda kalsifikasyonlar da ortaya çıkabilir. Her iki durum da mikroskobik incelemelerle detaylı bir şekilde incelenir ve teşhis konulur.

Belirtiler ve Tanı Yöntemleri

Pankreas iltihabının iki ana türü belirtileriyle tanı konulmasını zorunlu kılar. Akut pankreatit genellikle epigastrik bölgede başlayan ve sırta doğru yayılan şiddetli ağrı ile kendini gösterir. Bu ağrı keskin olarak tanımlanır ve sıklıkla mide bulantısı ile kusmayı da beraberinde getirir. Kronik pankreatitte ise sürekli ya da yinelenen karın ağrısı, mide bulantısı ve kusma görülür. Bunun yanı sıra bazı hastalar ağrı hissetmeyebilir ancak kilo kaybı ve sindirim sorunları yaşarlar.

Fiziksel muayene sırasında;

• Nabız, kan basıncı, solunum hızı ve vücut sıcaklığı gibi hayati belirtiler kontrol edilir.
• Hastanın hidrasyon durumu da bu belirtilerle değerlendirilir.
• Sarılık varlığı eğer mevcut ise safra yolu tıkanıklığını işaret edebilir.
• Karın muayenesinde hassasiyet ve korunma durumu gözlemlenir.
• Barsak seslerinin azalması ileus varlığında belirginleşir.
• Grey-Turner belirtisi yanlarda morarma şeklinde görülebilir.
• Cullen belirtisi göbek çevresinde morarma ile kendini gösterir.

Bu fiziksel bulgular genellikle pankreas nekrozuna bağlı iç kanamaların bir göstergesidir. Şiddetli durumlarında hasta zihinsel durum değişiklikleri yaşayabilir. Hekimler bu belirtileri değerlendirerek hastanın durumu hakkında önemli kararlar alır. Tanı süreci hastanın mevcut ve geçmiş sağlık durumu ile detaylı bir sosyal öykü alınarak derinleştirilir. Alkol kullanımı ve daha önce yaşanmış pankreatit atakları tanı koydurucu önemli faktörler arasındadır.

Pankreatit Tanısı Nasıl Konulur?

Pankreatit iltihaplanması tanısı belirli kriterler doğrultusunda konulur. Akut pankreatit tanısı için belirgin üç kriterden en az ikisinin mevcut olması gereklidir. İlk olarak akut pankreatite özgü şiddetli karın ağrısı hastalar tarafından rapor edilmelidir. İkincisi serum lipaz düzeyinin normalin üç katı ya da daha yüksek olması gereklidir. Üçüncü kriter ise abdominal görüntüleme yöntemleriyle pankreatitin doğrulanmasıdır.

Görüntüleme teknikleri her hastada başlangıçta gerekli olmayabilir. Ancak belirtiler düzelmiyor veya başlangıçtan iki ila üç gün sonra tanı hala şüpheliyse bu testlerin yapılması önerilir. Görüntüleme için kullanılan yöntemler arasında bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulunmaktadır.

Hastaneye yatış sırasında yapılan değerlendirmelerde hastanın organ yetmezliklerinin varlığı araştırılmalıdır. Bu durum özellikle solunum, kardiyovasküler veya böbrek yetmezlikleri için geçerlidir. Atlanta sınıflandırması akut pankreatit vakalarını hafif, orta derecede şiddetli ve şiddetli olarak sınıflandırmak için kullanılır. Bu sınıflandırma tedavi yaklaşımlarını belirlemede yardımcı olur.

Tanı sırasında istenen bazı laboratuvar çalışmaları şunlardır:

• Tam metabolik panel
• Tam kan sayımı
• Serum lipaz
• Laktat
• Serum trigliseritleri
• C-reaktif protein (CRP)

Bunların yanı sıra akut pankreatitin evrimi, kan üre nitrojeni (BUN) veya yükselen hematokrit seviyesi ile değerlendirilebilir. Hastanın klinik durumu Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) kriterleri ile de izlenebilir.

Kronik pankreatit vakalarında ise tanı koymak daha karmaşık olabilir. Bu hastalarda amilaz ve lipaz seviyeleri yüksek ya da normal olabilir. Kronik pankreatit şüphesi olan hastalarda yapılacak testler şunları içerir:

• Dışkıda yağ ölçümü
• Dışkı elastaz
• Alfa-1-antitripsin düzeyleri
• HbA1c testi

Eğer hasta gençse veya aile öyküsü pozitifse IgG4/ANA seviyeleri ve genetik testler (CFTR, SPINK1, PRSS1) de istenebilir. Görüntüleme çalışmaları özellikle Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatografi (MRCP) ve BT taramaları pankreasın durumunu değerlendirmede kullanılır. Bu testler pankreas kalsifikasyonları kanal tıkanıklıkları veya genişlemeleri açığa çıkarabilir.

Tedavi Stratejileri ve Yönetim Yaklaşımları

Akut pankreatit tedavisinde ilk adım sıvı replasmanıdır. Hastalara genellikle Laktat Ringer solüsyonu verilir. Bu 20 ml/kg bolus ve ardından saatte 3 ml/kg oranında IV yoluyla uygulanır. Laktat Ringer kristaloid çözeltidir. Akut durumlarda sistemik inflamasyon ve SIRS’yi azalttığı bilinir. Kardiyovasküler veya renal komorbiditeleri olan hastalar için sıvı dozları ayarlanabilir. İnflamatuar belirteçlerin azaltılması konusunda Laktat Ringer’in normal saline üstünlüğü literatürde belgelenmiştir. Sıvı ihtiyacı düzenli olarak değerlendirilmeli ve BUN ile hematokrit seviyeleri hastanın hidrasyon durumunu izlemek için kullanılabilir.

Beslenme yönetimi konusunda akut pankreatit hastaları tolere edebilirlerse hemen oral beslenmeye başlamalıdır. Şiddetli vakalarda ise enfeksiyon riskini azaltmak ve mortaliteyi düşürmek için enteral beslenme tercih edilir. Bu yöntem parenteral beslenmeye göre daha avantajlıdır. Ayrıca akut pankreatit tedavisinde analjezi önemli bir role sahiptir. Ağrı kontrolü için genellikle intravenöz opioidler tercih edilir.

Gastroenteroloji Konsültasyonu ve Müdahaleler:

• Akut pankreatit veya akut kolanjitli hastalar için hızlıca gastroenteroloji konsültasyonu istenir.
• ERKP ilk 24 saat içinde yapılması önerilir.
• Safra taşı olan hastalarda yatış süresince kolesistektomi yapılabilir.
• Nekrotizan AP’de ise, çevredeki inflamasyon azalana kadar cerrahi müdahale ertelenir.

Hipertrigliseridemi kaynaklı akut pankreatit tedavisi için standard yöntemler uygulanır. Hastalar insülin damlasına yerleştirilir; bu lipoprotein lipazı aktive eder ve trigliserid seviyelerini düşürür. Ayrıca fibratlar reçete edilir ve gerektiğinde aferez değerlendirilir. Enfeksiyöz komplikasyonların yokluğunda akut pankreatitte antibiyotiklerin kullanımına genellikle gerek yoktur.

Kronik pankreatit yönetiminde ise ağrı kontrolü ana hedeftir. Hastalar sigara içmeyi bırakma konusunda yönlendirilir ve alkol kullanımını kesmeleri önerilir. Pankreas enzimleri replasmanı da bu süreçte büyük önem taşır. Özellikle az yağlı ve küçük öğünlerle beslenme hastaların günlük yaşantısında büyük farklar yaratabilir. Eğer tıbbi yöntemlerle iyileşme sağlanamazsa çölyak pleksus bloğu cerrahi müdahaleler ve kanal taşlarının kırılması için ekstrakorporeal şok dalga litotripsi (ESWL) uygulanabilir.

Pankreatit Tanısında Göz Önünde Bulundurulması Gereken Diğer Hastalıklar

Pankreatit teşhisinde benzer semptomlar gösteren diğer sağlık durumları da değerlendirilmelidir. Özellikle epigastrik bölgede meydana gelen ağrılar çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir. Akut pankreatit tanısı konurken aşağıdaki hastalıklar ayırıcı tanıda dikkatle incelenir:

• Peptik Ülser Hastalığı: Mide ve on iki parmak bağırsağında görülen ülserler.
• Koledokolitiazis: Safra kanallarında taş bulunması.
• Kolesistit: Safra kesesinin iltihaplanması.
• Perfore Visser: Sindirim sistemi organlarının delinmesi.
• Akut Mezenterik İskemi: Bağırsaklara giden damarların tıkanması.
• Bağırsak Tıkanıklığı: Bağırsakların engellenmesi.

Kronik pankreatit tanısında ise şu durumlar göz önünde bulundurulur:

• Akut Tekrarlayan Pankreatit: Akut pankreatit epizodlarının tekrar etmesi.
• Pankreas Maligniteleri: Pankreas kanseri.
• Kronik Mezenterik İskemi: Bağırsak damarlarının sürekli daralması.

Bu hastalıklar pankreatit benzeri belirtiler gösterdiklerinden tanı sürecinde büyük önem taşır. Her bir durumun pankreatit ile ilişkili belirtilerinden ayırt edilmesi esastır.

Pankreas İltihabının Klinik Gelişimi

Akut pankreatit sonrası hastaların %20 ila %30’unda endokrin ve ekzokrin yetmezlikler görülür. Ölüm riski yaklaşık %2 civarındadır. Hastalığın tekrarlaması ilk atağın nedenine, şiddetine ve pankreasın aldığı hasarın boyutuna bağlıdır. Akut pankreatitin şiddetini belirlemek için birçok puanlama sistemi kullanılmaktadır. Bu sistemlerin en bilinenleri:

• Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi II (APACHE II)
• APACHE II obezite durumu için modifiye edilmiş haliyle (APACHE-O)
• Glasgow puanlama sistemi
• Zararsız Akut Pankreatit Skoru (HAPS)
• PANC 3
• Japon Şiddet Skoru (JSS)
• Pankreatit Sonuç Tahmini (POP)
• Akut Pankreatitte Şiddet için Yatak Başı İndeksi (BISAP)

Bu puanlama sistemleri doktorların hastaları sürekli gözlem altında tutmalarına olanak tanır.

Pankreatitin Komplikasyonları

Pankreatit hem akut hem de kronik formlarıyla çeşitli komplikasyonlarla seyredebilir. Akut pankreatitte ilk haftalar içinde peripankreatik sıvı koleksiyonları gelişebilir. Daha ileri dönemlerde ise psödokist ve duvarlı nekroz gibi daha ciddi durumlar ortaya çıkabilir. Yenilenmiş kriterlere göre bu komplikasyonların sınıflandırılması şu şekilde yapılır:

Lokal Komplikasyonlar:

• Pankreas psödokisti (> 4 hafta)
• Duvarlı nekroz (> 4 hafta)
• Peripankreatik sıvı koleksiyonu (erken dönem)
• Akut nekrotik koleksiyon (<4 hafta)

Sistemik Komplikasyonlar:

• Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)
• Bölme sendromu
• Akut böbrek hasarı (AKI)
• Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC)

Kronik pankreatit ise uzun vadede daha kalıcı hasarlara yol açabilir. Bu durum organın fonksiyonlarının sürekli olarak bozulmasına neden olur. Kronik pankreatitin neden olduğu başlıca komplikasyonlar şunlardır:

Kronik Pankreatit Komplikasyonları:

• Psödokist oluşumu
• Diyabet
• Psödoanevrizmalar
• Splenik ven trombozu
• Tekrarlayan akut pankreatit
• Pankreas kanserine ilerleme riski

Doç. Dr. İsmail Sert

Doç.Dr.İsmail SERT, Ege Üniversitesi, Tıp fakültesi’nden mezun olduktan sonra Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi kliniğinde uzmanlık eğitimini tamamladı. Uzmanlık Eğitimi sırasında 6 ay süreyle İsviçre, Cenevre Üniversitesi Hastanesi’ nde pankreas adacık hücre nakli, karaciğer nakli ve böbrek nakli, karaciğer pankreas cerrahisi konularında eğitim aldı.