Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)

Eine Bauchspeicheldrüsenentzündung tritt in zwei verschiedenen Formen auf: als akute und chronische Pankreatitis. Akute Pankreatitis beginnt plötzlich und tritt durch eine kurzfristige Schädigung des Pankreasgewebes auf. Diese Erkrankung ist in der Regel behandelbar, und die meisten Patienten erholen sich vollständig. Chronische Pankreatitis hingegen ist ein langfristiges Problem, das zu einer anhaltenden Schädigung der Bauchspeicheldrüse führt. Diese Gesundheitsstörung kann sowohl die Verdauungs- als auch die Hormonproduktionsfunktionen der Bauchspeicheldrüse beeinträchtigen.

Ursachen der Bauchspeicheldrüsenentzündung

Pankreatitis kann durch Faktoren wie Gallensteine und Alkoholkonsum ausgelöst werden. Untersuchungen zufolge machen Gallensteine etwa ein Drittel der akuten Pankreatitisfälle aus. Alkoholkonsum ist bei etwa einem Drittel der Fälle ebenfalls ein wichtiger Faktor. Darüber hinaus sind die Ursachen der Pankreatitis vielfältig und umfassen:

• Autoimmunpankreatitis
• Hypertriglyzeridämie
• Komplikationen nach einer ERCP
• Schäden am Pankreasgang
• Genetische Faktoren:
  • Funktionsgewinnmutationen in PRSS1
  • Mutationen in den CFTR- und SPINK1-Genen

Medikamente können ebenfalls das Risiko einer akuten Pankreatitis erhöhen. Besonders folgende Medikamente tragen ein hohes Risiko:

• Azathioprin
• 6-Mercaptopurin
• Didanosin
• Valproinsäure
• ACE-Hemmer
• Mesalamin

Andere seltene Ursachen sind:

• Gallenschlamm und Mikrolithiasis
• Gallengangsobstruktion
• Hyperkalzämie
• Infektionen (Mumps, Coxsackievirus, Hepatitis B, Zytomegalievirus)
• Toxine
• Gefäßerkrankungen, die zu einer Pankreasischämie führen
• Anatomische Anomalien (Choledochuszysten)
• Idiopathische Ursachen

Neuere Forschungen zeigen, dass bei Patienten ohne Vorgeschichte von Gallensteinen oder Alkoholkonsum die Triglyzeridspiegel kontrolliert werden sollten. Wenn der Triglyzeridspiegel über 1000 mg/dl liegt, wird dies als wahrscheinliche Ursache für die Pankreatitis angesehen. Außerdem sollten bei Personen über 40 Jahren ein Pankreastumor und bei Personen unter 30 Jahren genetische Tests als mögliche Ursachen für Pankreatitis in Betracht gezogen werden.

Prävalenz der Bauchspeicheldrüsenentzündung

Die meisten Fälle verlaufen mild, und die Patienten erholen sich innerhalb weniger Tage. Die allgemeine Sterblichkeitsrate bei akuter Pankreatitis liegt bei etwa 2%, während die Rückfallrate zwischen 0,6% und 5,6% variiert. Besonders bei alkoholbedingten Fällen ist die Rückfallrate höher.

• Jährliche Krankenhausaufenthalte aufgrund akuter Pankreatitis: 275.000
• 80% der Patienten sind leichte Fälle
• Sterblichkeitsrate: 2%
• Rückfallrate: 0,6% – 5,6%

Chronische Pankreatitis ist seltener; die jährliche Inzidenz liegt zwischen 5 und 12 pro 100.000 Personen. Die Prävalenz der chronischen Pankreatitis liegt bei 50 pro 100.000 Personen. Diese Erkrankung tritt häufiger bei Männern im Alter zwischen 30 und 40 Jahren auf.

• Jährliche Inzidenz der chronischen Pankreatitis: 5 – 12 pro 100.000 Personen
• Prävalenz der chronischen Pankreatitis: 50 pro 100.000 Personen
• Häufigste Altersgruppe: 30 – 40 Jahre
• Häufiger bei Männern

Prozesse, die bei einer Bauchspeicheldrüsenentzündung auftreten

Pankreatitis ist eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die entweder akut oder chronisch verlaufen kann. Akute Pankreatitis beginnt in der Regel plötzlich und führt zu einer raschen Schädigung des Pankreasgewebes. Diese Schädigung führt dazu, dass die Verdauungsenzyme in der Bauchspeicheldrüse unregelmäßig ausgeschüttet werden, was dazu führt, dass sich das Organ selbst verdaut. Dies verursacht eine schwere Entzündung und Schmerzen. Chronische Pankreatitis entwickelt sich nach wiederholten akuten Anfällen und kann zu dauerhaften Veränderungen im Pankreasgewebe führen:

• Erhöhung der Entzündungszellen
• Entwicklung von Fibrose

Diese Prozesse verringern im Laufe der Zeit sowohl die Fähigkeit des Organs, Verdauungsenzyme zu produzieren, als auch die Hormonsekretion. Zu den Faktoren, die eine akute Pankreatitis auslösen, gehören Alkoholkonsum und Gallensteine. Alkohol kann durch seine direkten toxischen Effekte und immunologischen Reaktionen zu Pankreasschäden führen. Gallensteine blockieren den Pankreasgang, was zur Ansammlung von Verdauungsenzymen in der Bauchspeicheldrüse und zu Schäden führt. Auf diese Weise führt der Pankreatitisprozess sowohl zu Notfällen, die eine sofortige Intervention erfordern, als auch zu langfristigen Gesundheitsproblemen.

Mikroskopische Untersuchung der Bauchspeicheldrüsenentzündung

Die Bauchspeicheldrüsenentzündung wird durch ihre histopathologischen Merkmale definiert und in zwei Haupttypen unterteilt. Zunächst tritt bei der interstitiellen Pankreatitis ein Ödem im Pankreasgewebe auf, was in der Regel einen milderen Verlauf nimmt. Der zweite Typ wird als hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis bezeichnet und zeigt ein schwereres Krankheitsbild. Bei akuter Pankreatitis kann das Pankreasgewebe verschiedene Veränderungen durchlaufen:

• Ödematös
• Nekrotisch
• Von Fettgewebe umgeben

Bei leichter Pankreatitis ist die Fettnekrose minimal. Bei schwerer Pankreatitis hingegen treten große und verschmolzene Fettnekroseherde auf. Dieser schwere Zustand führt zur Zerstörung des parenchymalen Gewebes und zu fokalen Blutungen. Chronische Pankreatitis entwickelt sich über einen längeren Zeitraum und ist in der Regel mit einer Infiltration von mononukleären Zellen und Fibrose verbunden. In diesem Prozess können sich auch Verkalkungen im Pankreasgewebe entwickeln. Beide Zustände werden mikroskopisch detailliert untersucht und diagnostiziert.

Symptome und Diagnosemethoden

Die beiden Hauptformen der Bauchspeicheldrüsenentzündung erfordern eine Diagnose anhand ihrer Symptome. Akute Pankreatitis äußert sich in der Regel durch starke Schmerzen im Oberbauch, die in den Rücken ausstrahlen. Diese Schmerzen werden als scharf beschrieben und gehen oft mit Übelkeit und Erbrechen einher. Bei chronischer Pankreatitis treten anhaltende oder wiederkehrende Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen auf. Einige Patienten verspüren jedoch keine Schmerzen, leiden aber unter Gewichtsverlust und Verdauungsproblemen.

Bei der körperlichen Untersuchung werden folgende Parameter überprüft:

• Vitalparameter wie Puls, Blutdruck, Atemfrequenz und Körpertemperatur.
• Der Hydrationszustand des Patienten wird ebenfalls anhand dieser Parameter beurteilt.
• Das Vorhandensein von Gelbsucht kann auf eine Gallengangsobstruktion hinweisen.
• Empfindlichkeit und Abwehrreaktion bei der Bauchuntersuchung werden beobachtet.
• Verminderte Darmgeräusche können bei Vorhandensein eines Ileus ausgeprägter sein.
• Das Grey-Turner-Zeichen zeigt sich als Verfärbung der Flanken.
• Das Cullen-Zeichen zeigt sich als Verfärbung um den Nabel.

Diese körperlichen Befunde sind in der Regel ein Hinweis auf innere Blutungen, die durch eine Pankreasnekrose verursacht werden. In schweren Fällen kann der Patient mentale Veränderungen erfahren. Ärzte bewerten diese Symptome, um wichtige Entscheidungen über den Zustand des Patienten zu treffen. Der Diagnoseprozess wird durch eine ausführliche Anamnese vertieft, einschließlich des aktuellen und früheren Gesundheitszustands des Patienten. Alkoholkonsum und frühere Pankreatitisanfälle gehören zu den wichtigen diagnostischen Faktoren.

Wie wird eine Pankreatitis diagnostiziert?

Die Diagnose einer Bauchspeicheldrüsenentzündung wird anhand bestimmter Kriterien gestellt. Für die Diagnose einer akuten Pankreatitis müssen mindestens zwei von drei eindeutigen Kriterien vorliegen. Erstens müssen die Patienten über starke Bauchschmerzen berichten, die typisch für eine akute Pankreatitis sind. Zweitens muss der Serum-Lipase-Spiegel das Dreifache des Normalwertes oder höher betragen. Das dritte Kriterium ist die Bestätigung der Pankreatitis durch bildgebende Verfahren des Abdomens.

Bildgebende Verfahren sind möglicherweise nicht bei jedem Patienten von Anfang an erforderlich. Wenn die Symptome jedoch nicht abklingen oder die Diagnose zwei bis drei Tage nach Beginn noch unklar ist, wird empfohlen, diese Tests durchzuführen. Zu den verwendeten bildgebenden Verfahren gehören Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT).

Bei der Aufnahme ins Krankenhaus sollte das Vorhandensein von Organversagen bei den Patienten untersucht werden. Dies gilt insbesondere für Atem-, Herz-Kreislauf- oder Nierenversagen. Die Atlanta-Klassifikation wird verwendet, um Fälle von akuter Pankreatitis als leicht, mittelschwer oder schwer einzustufen. Diese Klassifikation hilft bei der Bestimmung der Behandlungsansätze.

Zu den bei der Diagnose angeforderten Laboruntersuchungen gehören:

• Vollständiges metabolisches Panel
• Vollständiges Blutbild
• Serum-Lipase
• Laktat
• Serumtriglyzeride
• C-reaktives Protein (CRP)

Darüber hinaus kann die Entwicklung der akuten Pankreatitis anhand des Blut-Harnstoff-Stickstoffs (BUN) oder des ansteigenden Hämatokrit-Spiegels bewertet werden. Der klinische Zustand des Patienten kann auch anhand der Kriterien des Systemischen Entzündungsreaktionssyndroms (SIRS) überwacht werden.

Bei chronischer Pankreatitis kann die Diagnose schwieriger sein. Bei diesen Patienten können die Amylase- und Lipasespiegel hoch oder normal sein. Zu den Tests, die bei Patienten mit Verdacht auf chronische Pankreatitis durchgeführt werden, gehören:

• Stuhlfettmessung
• Stuhlelastasetest
• Alpha-1-Antitrypsin-Spiegel
• HbA1c-Test

Wenn der Patient jung ist oder eine positive Familienanamnese hat, können auch IgG4/ANA-Spiegel und genetische Tests (CFTR, SPINK1, PRSS1) angefordert werden. Bildgebende Untersuchungen wie Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) und CT-Scans werden zur Beurteilung des Zustands der Bauchspeicheldrüse verwendet. Diese Tests können Verkalkungen, Kanalblockaden oder Erweiterungen des Pankreas aufdecken.

Behandlungsstrategien und Managementansätze

Der erste Schritt bei der Behandlung einer akuten Pankreatitis ist der Flüssigkeitsersatz. Den Patienten wird in der Regel eine Lactat-Ringer-Lösung verabreicht. Diese wird als Bolus von 20 ml/kg verabreicht, gefolgt von einer IV-Rate von 3 ml/kg pro Stunde. Lactat-Ringer ist eine kristalloide Lösung. In akuten Fällen ist bekannt, dass sie die systemische Entzündung und das SIRS reduziert. Bei Patienten mit kardiovaskulären oder renalen Begleiterkrankungen kann die Flüssigkeitsmenge angepasst werden. Die Überlegenheit von Lactat-Ringer gegenüber Kochsalzlösung zur Verringerung von Entzündungsmarkern ist in der Literatur gut dokumentiert. Der Flüssigkeitsbedarf sollte regelmäßig beurteilt und der BUN- und Hämatokritspiegel zur Überwachung des Hydratationsstatus des Patienten verwendet werden.

Im Hinblick auf das Ernährungsmanagement sollten Patienten mit akuter Pankreatitis so schnell wie möglich mit der oralen Ernährung beginnen, sofern sie dies tolerieren. Bei schweren Fällen wird enterale Ernährung bevorzugt, um das Infektionsrisiko zu verringern und die Mortalität zu senken. Diese Methode ist vorteilhafter als parenterale Ernährung. Darüber hinaus spielt Analgesie eine wichtige Rolle bei der Behandlung der akuten Pankreatitis. Zur Schmerzbehandlung werden in der Regel intravenöse Opioide verwendet.

Gastroenterologische Konsultation und Interventionen:

• Bei Patienten mit akuter Pankreatitis oder akuter Cholangitis sollte rasch eine gastroenterologische Konsultation erfolgen.
• Eine ERCP sollte innerhalb der ersten 24 Stunden durchgeführt werden.
• Bei Patienten mit Gallensteinen kann während des Krankenhausaufenthalts eine Cholezystektomie durchgeführt werden.
• Bei nekrotisierender AP wird eine chirurgische Intervention aufgeschoben, bis die umgebende Entzündung abklingt.

Für die Behandlung einer durch Hypertriglyzeridämie verursachten akuten Pankreatitis werden Standardmethoden angewendet. Die Patienten werden auf einen Insulintropf gesetzt, der die Lipoproteinlipase aktiviert und die Triglyzeridspiegel senkt. Außerdem werden Fibrate verschrieben, und bei Bedarf wird eine Apherese in Betracht gezogen. Ohne infektiöse Komplikationen ist der Einsatz von Antibiotika bei akuter Pankreatitis in der Regel nicht erforderlich.

Bei der Behandlung der chronischen Pankreatitis steht die Schmerzbehandlung im Vordergrund. Den Patienten wird geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, und sie werden angewiesen, den Alkoholkonsum einzustellen. Auch der Ersatz von Pankreasenzymen spielt in diesem Prozess eine wichtige Rolle. Eine fettarme Ernährung in kleinen Mahlzeiten kann das tägliche Leben der Patienten erheblich verbessern. Wenn durch medizinische Maßnahmen keine Besserung eintritt, können ein Zöliakusblock, chirurgische Eingriffe und extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) zur Zerkleinerung von Gangsteinen angewendet werden.

Andere bei der Diagnose einer Pankreatitis zu berücksichtigende Erkrankungen

Bei der Diagnose einer Pankreatitis sollten auch andere Gesundheitszustände berücksichtigt werden, die ähnliche Symptome aufweisen. Besonders Schmerzen im Oberbauch können auf verschiedene Ursachen zurückzuführen sein. Bei der Diagnose einer akuten Pankreatitis werden folgende Erkrankungen im Differenzialdiagnoseprozess sorgfältig untersucht:

• Peptische Ulkuskrankheit: Ulzera im Magen und Zwölffingerdarm.
• Choledocholithiasis: Vorhandensein von Steinen in den Gallenwegen.
• Cholezystitis: Entzündung der Gallenblase.
• Perforierte Eingeweide: Durchbruch von Organen des Verdauungssystems.
• Akute Mesenterialischämie: Verstopfung der Blutgefäße, die den Darm versorgen.
• Darmverschluss: Verstopfung des Darms.

Bei der Diagnose der chronischen Pankreatitis sollten folgende Zustände berücksichtigt werden:

• Akute wiederkehrende Pankreatitis: Wiederholte Episoden einer akuten Pankreatitis.
• Pankreasmalignome: Bauchspeicheldrüsenkrebs.
• Chronische Mesenterialischämie: Anhaltende Verengung der Darmgefäße.

Diese Erkrankungen zeigen pankreatitisähnliche Symptome und sind daher im Diagnoseprozess von großer Bedeutung. Es ist wichtig, jede dieser Erkrankungen von den pankreatitisbedingten Symptomen zu unterscheiden.

Klinische Entwicklung der Bauchspeicheldrüsenentzündung

Nach einer akuten Pankreatitis entwickeln 20% bis 30% der Patienten endokrine und exokrine Insuffizienzen. Das Sterberisiko liegt bei etwa 2%. Das Wiederauftreten der Krankheit hängt von der Ursache, dem Schweregrad des ersten Anfalls und dem Ausmaß der Pankreasschädigung ab. Zur Bestimmung des Schweregrades der akuten Pankreatitis werden verschiedene Bewertungssysteme verwendet. Die bekanntesten dieser Systeme sind:

• Akut-Physiologie- und Chronik-Gesundheitsbewertung II (APACHE II)
• APACHE II, modifiziert für Fettleibigkeit (APACHE-O)
• Glasgow-Bewertungssystem
• Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS)
• PANC 3
• Japanische Schweregradbewertung (JSS)
• Prognose der Pankreatitis (POP)
• Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP)

Diese Bewertungssysteme ermöglichen es den Ärzten, die Patienten kontinuierlich zu überwachen.

Komplikationen der Bauchspeicheldrüsenentzündung

Pankreatitis kann sowohl in akuten als auch in chronischen Formen zu verschiedenen Komplikationen führen. Bei akuter Pankreatitis können sich in den ersten Wochen peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen bilden. In späteren Stadien können schwerwiegendere Zustände wie Pseudocysten und ummauerte Nekrosen auftreten. Nach den überarbeiteten Kriterien erfolgt die Klassifizierung dieser Komplikationen wie folgt:

Lokale Komplikationen:

• Pankreaspseudozyste (> 4 Wochen)
• Ummauerte Nekrose (> 4 Wochen)
• Peripankreatische Flüssigkeitsansammlung (frühes Stadium)
• Akute nekrotische Ansammlung (< 4 Wochen)

Systemische Komplikationen:

• Akutes Atemnotsyndrom (ARDS)
• Abdominales Kompartmentsyndrom
• Akutes Nierenversagen (AKI)
• Disseminierte intravasale Koagulation (DIC)

Chronische Pankreatitis hingegen kann langfristig zu dauerhaften Schäden führen. Dieser Zustand führt zu einer anhaltenden Beeinträchtigung der Organfunktionen. Zu den wichtigsten Komplikationen der chronischen Pankreatitis gehören:

Komplikationen der chronischen Pankreatitis:

• Pseudocystenbildung
• Diabetes
• Pseudoaneurysmen
• Splenische Venenthrombose
• Wiederkehrende akute Pankreatitis
• Fortschreiten zu Bauchspeicheldrüsenkrebs

Doç. Dr. İsmail Sert

Der außerordentliche Professor İsmail Sert absolvierte seine Facharztausbildung in der Allgemeinchirurgie-Klinik des Tepecik Ausbildungs- und Forschungskrankenhauses, nachdem er seinen Abschluss an der Medizinischen Fakultät der Ege Universität erlangt hatte. Während seiner Facharztausbildung verbrachte er sechs Monate im Universitätsspital Genf in der Schweiz, wo er sich auf die Pankreas-Inselzelltransplantation, Leber- und Nierentransplantation sowie die Leber- und Pankreaschirurgie spezialisierte. Am Lebertransplantationsinstitut in Malatya absolvierte er ein sechsmonatiges Stipendium als Lebertransplantationsassistent. Anschließend setzte er seine Ausbildung am Erasmus MC Universitätsklinikum in Rotterdam, Niederlande, fort, wo er in der Leber-, Pankreas- und Gallengangschirurgie sowie in den Kliniken für Nieren- und Lebertransplantationen ausgebildet wurde. Im Dezember 2018 initiierte er das Lebertransplantationsprogramm in der Organtransplantationsklinik des Tepecik Ausbildungs- und Forschungskrankenhauses und schloss es erfolgreich ab.