Alvleesklierontsteking (Pancreatitis)

Een alvleesklierontsteking komt voor in twee verschillende vormen: acute en chronische pancreatitis. Acute pancreatitis begint plotseling en treedt op door een kortdurende beschadiging van het alvleesklierweefsel. Deze aandoening is meestal behandelbaar en de meeste patiënten herstellen volledig. Chronische pancreatitis daarentegen is een langdurig probleem waarbij de alvleesklier voortdurend wordt beschadigd. Deze gezondheidsaandoening kan zowel de spijsvertering als de hormoonproductiefuncties van de alvleesklier beïnvloeden.

Oorzaken van alvleesklierontsteking

Pancreatitis kan worden uitgelokt door factoren zoals galstenen en alcoholgebruik. Uit onderzoek blijkt dat galstenen verantwoordelijk zijn voor ongeveer een derde van de gevallen van acute pancreatitis. Alcoholgebruik is ook een belangrijke factor bij ongeveer een derde van de gevallen. Bovendien zijn de oorzaken van pancreatitis zeer divers en omvatten ze:

• Auto-immuunpancreatitis
• Hypertriglyceridemie
• Complicaties na een ERCP
• Beschadiging van het alvleesklierkanaal
• Genetische factoren:
  • Functiewinstmutaties in PRSS1
  • Mutaties in de CFTR- en SPINK1-genen

Medicijnen kunnen ook het risico op acute pancreatitis verhogen. Vooral de volgende medicijnen brengen een hoog risico met zich mee:

• Azathioprine
• 6-mercaptopurine
• Didanosine
• Valproïnezuur
• ACE-remmers
• Mesalamine

Andere zeldzame oorzaken zijn:

• Galmodder en microlithiasis
• Galwegobstructie
• Hypercalciëmie
• Infecties (bof, coxsackievirus, hepatitis B, cytomegalovirus)
• Toxinen
• Vaatziekten die leiden tot ischemie van de alvleesklier
• Anatomische afwijkingen (choledochale cysten)
• Idiopathische oorzaken

Uit recent onderzoek blijkt dat bij patiënten zonder voorgeschiedenis van galstenen of alcoholgebruik de triglyceridenniveaus moeten worden gecontroleerd. Als het triglyceridenniveau hoger is dan 1000 mg/dl, wordt dit als een waarschijnlijke oorzaak van pancreatitis beschouwd. Bovendien moeten bij personen ouder dan 40 jaar een pancreastumor en bij personen onder de 30 jaar genetische tests als mogelijke oorzaken van pancreatitis worden overwogen.

Prevalentie van alvleesklierontsteking

De meeste gevallen zijn mild, en de patiënten herstellen binnen enkele dagen. Het algemene sterftecijfer bij acute pancreatitis ligt rond de 2%, terwijl het recidiefpercentage varieert van 0,6% tot 5,6%. Vooral bij alcoholgerelateerde gevallen is de recidiefkans hoger.

• Jaarlijkse ziekenhuisopnames als gevolg van acute pancreatitis: 275.000
• 80% van de patiënten heeft milde gevallen
• Sterftecijfer: 2%
• Recidiefpercentage: 0,6% – 5,6%

Chronische pancreatitis is zeldzamer; de jaarlijkse incidentie ligt tussen de 5 en 12 per 100.000 personen. De prevalentie van chronische pancreatitis ligt op 50 per 100.000 personen. Deze aandoening komt vaker voor bij mannen in de leeftijd van 30 tot 40 jaar.

• Jaarlijkse incidentie van chronische pancreatitis: 5 – 12 per 100.000 personen
• Prevalentie van chronische pancreatitis: 50 per 100.000 personen
• Meest voorkomende leeftijdsgroep: 30 – 40 jaar
• Komt vaker voor bij mannen

Processen die optreden bij alvleesklierontsteking

Pancreatitis is een ontsteking van de alvleesklier, die acuut of chronisch kan verlopen. Acute pancreatitis begint meestal plotseling en leidt tot een snelle beschadiging van het alvleesklierweefsel. Deze beschadiging zorgt ervoor dat de spijsverteringsenzymen in de alvleesklier onregelmatig worden vrijgegeven, wat ertoe leidt dat het orgaan zichzelf verteert. Dit veroorzaakt ernstige ontstekingen en pijn. Chronische pancreatitis ontwikkelt zich na herhaalde acute aanvallen en kan leiden tot blijvende veranderingen in het alvleesklierweefsel:

• Toename van ontstekingscellen
• Ontwikkeling van fibrose

Deze processen verminderen in de loop van de tijd zowel het vermogen van het orgaan om spijsverteringsenzymen te produceren als de hormoonsecretie. Tot de factoren die acute pancreatitis veroorzaken, behoren alcoholgebruik en galstenen. Alcohol kan door zijn directe toxische effecten en immunologische reacties leiden tot alvleesklierbeschadiging. Galstenen blokkeren het alvleesklierkanaal, wat leidt tot de ophoping van spijsverteringsenzymen in de alvleesklier en schade veroorzaakt. Op deze manier leidt het pancreatitisproces zowel tot noodgevallen die onmiddellijke interventie vereisen als tot langdurige gezondheidsproblemen.

Microscopisch onderzoek van alvleesklierontsteking

Alvleesklierontsteking wordt gedefinieerd door zijn histopathologische kenmerken en is onderverdeeld in twee hoofdtypen. Ten eerste treedt bij interstitiële pancreatitis oedeem op in het alvleesklierweefsel, wat meestal een milder verloop heeft. Het tweede type wordt hemorragisch-necrotiserende pancreatitis genoemd en toont een ernstiger ziektebeeld. Bij acute pancreatitis kan het alvleesklierweefsel verschillende veranderingen ondergaan:

• Oedemateus
• Necrotisch
• Omgeven door vetweefsel

Bij milde pancreatitis is de vetnecrose minimaal. Bij ernstige pancreatitis daarentegen verschijnen grote en samengesmolten vetnecrosehaarden. Deze ernstige toestand leidt tot de vernietiging van het parenchymale weefsel en tot focale bloedingen. Chronische pancreatitis ontwikkelt zich over een langere periode en gaat meestal gepaard met infiltratie van mononucleaire cellen en fibrose. Tijdens dit proces kunnen ook verkalkingen in het alvleesklierweefsel optreden. Beide aandoeningen worden microscopisch gedetailleerd onderzocht en gediagnosticeerd.

Symptomen en diagnostische methoden

De twee belangrijkste vormen van alvleesklierontsteking vereisen diagnose op basis van hun symptomen. Acute pancreatitis manifesteert zich meestal door hevige pijn in de bovenbuik die uitstraalt naar de rug. Deze pijn wordt omschreven als scherp en gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken. Bij chronische pancreatitis komen aanhoudende of terugkerende buikpijn, misselijkheid en braken voor. Sommige patiënten voelen echter geen pijn, maar lijden aan gewichtsverlies en spijsverteringsproblemen.

Bij lichamelijk onderzoek worden de volgende parameters gecontroleerd:

• Vitale parameters zoals pols, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en lichaamstemperatuur.
• De hydratatietoestand van de patiënt wordt ook beoordeeld op basis van deze parameters.
• De aanwezigheid van geelzucht kan wijzen op een galwegobstructie.
• Gevoeligheid en afweerreactie bij buikonderzoek worden waargenomen.
• Verminderde darmgeluiden kunnen meer uitgesproken zijn bij de aanwezigheid van ileus.
• Het teken van Grey-Turner manifesteert zich als verkleuring van de flanken.
• Het Cullen-teken manifesteert zich als verkleuring rond de navel.

Deze lichamelijke bevindingen wijzen meestal op inwendige bloedingen veroorzaakt door pancreasnecrose. In ernstige gevallen kan de patiënt mentale veranderingen ervaren. Artsen evalueren deze symptomen om belangrijke beslissingen te nemen over de toestand van de patiënt. Het diagnostische proces wordt verdiept door een uitgebreide anamnese, inclusief de huidige en vroegere gezondheidstoestand van de patiënt. Alcoholgebruik en eerdere pancreatitisaanvallen behoren tot de belangrijke diagnostische factoren.

Hoe wordt pancreatitis gediagnosticeerd?

De diagnose van alvleesklierontsteking wordt gesteld aan de hand van bepaalde criteria. Voor de diagnose van acute pancreatitis moeten ten minste twee van de drie duidelijke criteria aanwezig zijn. Ten eerste moeten patiënten hevige buikpijn rapporteren die kenmerkend is voor acute pancreatitis. Ten tweede moet het serumlipaseniveau driemaal de normale waarde of hoger zijn. Het derde criterium is de bevestiging van pancreatitis door middel van beeldvorming van de buik.

Beeldvormingstechnieken zijn mogelijk niet vanaf het begin bij elke patiënt nodig. Als de symptomen echter niet verbeteren of de diagnose twee tot drie dagen na het begin nog steeds onduidelijk is, wordt aanbevolen deze tests uit te voeren. De gebruikte beeldvormingstechnieken omvatten computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).

Bij opname in het ziekenhuis moet worden onderzocht of de patiënt orgaanfalen heeft. Dit geldt vooral voor ademhalings-, cardiovasculair of nierfalen. De Atlanta-classificatie wordt gebruikt om gevallen van acute pancreatitis in te delen als mild, matig ernstig of ernstig. Deze classificatie helpt bij het bepalen van de behandelstrategieën.

De laboratoriumonderzoeken die tijdens de diagnose worden aangevraagd, omvatten:

• Volledig metabolisch panel
• Volledige bloedtelling
• Serumlipase
• Lactaat
• Serumtriglyceriden
• C-reactief proteïne (CRP)

Bovendien kan de evolutie van acute pancreatitis worden beoordeeld aan de hand van het bloedureumstikstof (BUN) of het stijgende hematocrietniveau. De klinische toestand van de patiënt kan ook worden gevolgd aan de hand van de criteria van het systemische inflammatoire respons syndroom (SIRS).

Bij chronische pancreatitis kan de diagnose moeilijker zijn. Bij deze patiënten kunnen de amylase- en lipasespiegels verhoogd of normaal zijn. De tests die worden uitgevoerd bij patiënten met vermoedelijke chronische pancreatitis omvatten:

• Meting van vet in de ontlasting
• Ontlasting elastasetest
• Alpha-1-antitrypsine-spiegels
• HbA1c-test

Als de patiënt jong is of een positieve familiegeschiedenis heeft, kunnen ook IgG4/ANA-niveaus en genetische tests (CFTR, SPINK1, PRSS1) worden aangevraagd. Beeldvormingsonderzoeken zoals magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) en CT-scans worden gebruikt om de toestand van de alvleesklier te beoordelen. Deze tests kunnen verkalkingen, kanaalblokkades of verwijdingen van de alvleesklier aan het licht brengen.

Behandelingsstrategieën en beheersingsbenaderingen

De eerste stap bij de behandeling van acute pancreatitis is vochtvervanging. Patiënten krijgen meestal een lactaat-Ringer-oplossing toegediend. Deze wordt als bolus van 20 ml/kg toegediend, gevolgd door een IV-snelheid van 3 ml/kg per uur. Lactaat-Ringer is een kristalloïde oplossing. In acute gevallen is bekend dat het systemische ontsteking en SIRS vermindert. Bij patiënten met cardiovasculaire of renale comorbiditeiten kan de vochtinname worden aangepast. De superioriteit van lactaat-Ringer boven zoutoplossing voor het verminderen van ontstekingsmarkers is goed gedocumenteerd in de literatuur. De vochtbehoefte moet regelmatig worden beoordeeld en de BUN- en hematocrietniveaus kunnen worden gebruikt om de hydratatietoestand van de patiënt te controleren.

Wat betreft voedingsbeheer moeten patiënten met acute pancreatitis zo snel mogelijk beginnen met orale voeding, als ze dit verdragen. In ernstige gevallen wordt enterale voeding geprefereerd om het infectierisico te verminderen en de mortaliteit te verlagen. Deze methode is voordeliger dan parenterale voeding. Bovendien speelt pijnstilling een belangrijke rol bij de behandeling van acute pancreatitis. Voor pijnbestrijding worden meestal intraveneuze opioïden gebruikt.

Gastro-enterologische consultatie en interventies:

• Bij patiënten met acute pancreatitis of acute cholangitis moet snel een gastro-enterologisch consult worden gevraagd.
• Een ERCP moet binnen de eerste 24 uur worden uitgevoerd.
• Bij patiënten met galstenen kan tijdens de ziekenhuisopname een cholecystectomie worden uitgevoerd.
• Bij necrotiserende AP wordt een chirurgische ingreep uitgesteld totdat de omringende ontsteking afneemt.

Voor de behandeling van acute pancreatitis veroorzaakt door hypertriglyceridemie worden standaardmethoden toegepast. De patiënten worden op een insulinedruppel gezet, die de lipoproteïnelipase activeert en de triglycerideniveaus verlaagt. Daarnaast worden fibraten voorgeschreven en wordt indien nodig aferese overwogen. Bij afwezigheid van infectieuze complicaties is het gebruik van antibiotica bij acute pancreatitis meestal niet nodig.

Bij de behandeling van chronische pancreatitis staat pijnbestrijding centraal. Patiënten wordt aangeraden te stoppen met roken en ze worden geïnstrueerd om te stoppen met alcoholgebruik. Vervanging van pancreasenzymen speelt ook een belangrijke rol in dit proces. Een vetarm dieet in kleine porties kan het dagelijks leven van de patiënten aanzienlijk verbeteren. Als medische maatregelen geen verbetering opleveren, kunnen een coeliacusblokkade, chirurgische ingrepen en extracorporale schokgolflithotripsie (ESWL) worden toegepast om gangstenen te vergruizen.

Andere ziekten om rekening mee te houden bij de diagnose van pancreatitis

Bij de diagnose van pancreatitis moeten ook andere gezondheidsaandoeningen in overweging worden genomen die vergelijkbare symptomen vertonen. Vooral pijn in de bovenbuik kan verschillende oorzaken hebben. Bij de diagnose van acute pancreatitis worden de volgende aandoeningen zorgvuldig onderzocht tijdens het differentiaaldiagnoseproces:

• Peptische ulcusziekte: zweren in de maag en twaalfvingerige darm.
• Choledocholithiasis: aanwezigheid van stenen in de galwegen.
• Cholecystitis: ontsteking van de galblaas.
• Geperforeerde viscerale organen: doorbraak van organen van het spijsverteringsstelsel.
• Acute mesenteriale ischemie: verstopping van bloedvaten die de darm voeden.
• Darmobstructie: verstopping van de darm.

Bij de diagnose van chronische pancreatitis moeten de volgende aandoeningen in overweging worden genomen:

• Acute recidiverende pancreatitis: herhaalde episoden van acute pancreatitis.
• Pancreasmaligniteiten: alvleesklierkanker.
• Chronische mesenteriale ischemie: aanhoudende vernauwing van darmvaten.

Deze aandoeningen vertonen pancreatitis-achtige symptomen en zijn daarom van groot belang tijdens het diagnoseproces. Het is essentieel om elke aandoening te onderscheiden van de pancreatitis-gerelateerde symptomen.

Klinische ontwikkeling van alvleesklierontsteking

Na acute pancreatitis ontwikkelen 20% tot 30% van de patiënten endocriene en exocriene insufficiënties. Het sterfterisico ligt rond de 2%. Het recidief van de ziekte hangt af van de oorzaak, de ernst van de eerste aanval en de mate van alvleesklierbeschadiging. Om de ernst van acute pancreatitis te bepalen, worden verschillende beoordelingssystemen gebruikt. De bekendste van deze systemen zijn:

• Acute Physiologie en Chronische Gezondheidsbeoordeling II (APACHE II)
• APACHE II, aangepast voor obesitas (APACHE-O)
• Glasgow-beoordelingssysteem
• Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS)
• PANC 3
• Japanse Ernstbeoordeling (JSS)
• Prognose van Pancreatitis (POP)
• Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP)

Deze beoordelingssystemen stellen artsen in staat patiënten continu te monitoren.

Complicaties van alvleesklierontsteking

Pancreatitis kan zowel in acute als chronische vormen verschillende complicaties veroorzaken. Bij acute pancreatitis kunnen zich in de eerste weken peripancreatische vochtophopingen vormen. In latere stadia kunnen ernstigere aandoeningen zoals pseudocysten en ommuurde necrose optreden. Volgens de herziene criteria worden deze complicaties als volgt geclassificeerd:

Lokale complicaties:

• Pancreaspseudocyste (> 4 weken)
• Ommuurde necrose (> 4 weken)
• Peripancreatische vochtophoping (vroegtijdig)
• Acute necrotische ophoping (< 4 weken)

Systemische complicaties:

• Acuut respiratoir distress syndroom (ARDS)
• Abdominaal compartimentsyndroom
• Acuut nierletsel (AKI)
• Gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC)

Chronische pancreatitis daarentegen kan op de lange termijn leiden tot blijvende schade. Deze aandoening leidt tot een aanhoudende verslechtering van de orgaanfuncties. De belangrijkste complicaties van chronische pancreatitis zijn:

Complicaties van chronische pancreatitis:

• Vorming van pseudocysten
• Diabetes
• Pseudo-aneurysma’s
• Trombose van de miltader
• Terugkerende acute pancreatitis
• Risico op progressie naar alvleesklierkanker

Doç. Dr. İsmail Sert

Na het behalen van zijn medische graad aan de Faculteit der Geneeskunde aan de Ege University, voltooide universitair hoofddocent İsmail SERT zijn specialiteitsopleiding aan de General Surgery Clinic van het Tepecik Training and Research Hospital. Tijdens zijn residency leerde hij zes maanden over transplantatie van eilandjes van de pancreas, lever- en niertransplantatie en lever- en pancreaschirurgie in het Universitair Ziekenhuis van Genève in Zwitserland. Hij volgde zes maanden een opleiding tot levertransplantatiemedewerker aan het Liver Transplant Institute in Malatya. Daarna vervolgde hij zijn opleiding in het academisch ziekenhuis Erasmus MC in Rotterdam, Nederland, waar hij werd opgeleid in chirurgie van de lever, alvleesklier en galwegen, evenals in klinieken voor nier- en levertransplantaties. Hij startte het levertransplantatieprogramma in de orgaantransplantatiekliniek van het Tepecik Training and Research Hospital in december 2018 en rondde het met succes af.